L’euthanasie au Canada : une mise en garde

Introduction

Nous sommes des médecins qui, en raison de la légalisation de l’euthanasie et du suicide assisté (ESA), peuvent être chassés de la pratique médicale ou contraints d’émigrer afin de continuer à pratiquer une médecine hippocratique centrée sur le patient.

En outre, la situation au Canada continue d’évoluer dans des directions expansionnistes. Ainsi, nous sommes inquiets des tentatives de convaincre l’Association Médicale Mondiale (AMM) de modifier sa politique d’opposition à la participation des médecins à l’euthanasie et au suicide assisté.

Nonobstant les désaveux de ceux qui promeuvent le changement de politiques de l’AMM, un tel changement encouragerait la légalisation des procédures dans d’autres pays, et il est certain que cela aurait un impact négatif majeur sur nos collègues du monde entier.

Par conséquent, nous croyons qu’il est important qu’ils réfléchissent selon notre point de vue : celui de médecins canadiens qui refusent de tuer leurs patients ou de les aider à se suicider, qui refusent de faciliter l’euthanasie ou le suicide assisté par autrui, et qui exercent dans un pays où de tels refus sont largement considérés comme des points de vue extrémistes, inacceptables ou non professionnels.

Jusqu’à présent, notre point de vue a fait défaut dans les discussions de l’AMM.

La loi

Au Canada, le gouvernement fédéral est responsable du droit pénal et les provinces ont compétence sur les soins de santé et l’application du droit pénal. En 2014, la province de Québec a exploité cet arrangement constitutionnel en redéfinissant légalement les soins médicaux de fin de vie pour qu’ils incluent l’euthanasie (1). La loi est entrée en vigueur en décembre 2015.

En février 2015, la Cour suprême du Canada a statué dans la décision Carter c. Canada que les médecins peuvent pratiquer l’euthanasie ou le suicide assisté pour une personne adulte capable qui (1) consent clairement à mettre fin à sa vie ; et qui (2) est affectée de problèmes de santé graves et irrémédiables (y compris une affection, une maladie ou un handicap) lui causant des souffrances persistantes qui lui sont intolérables au regard de sa condition(2). Les critères sont plus larges que ceux spécifiés dans la loi du Québec.

Le Code criminel a été modifié en juin 2016 pour que la décision soit appliquée dans tout le pays (3). La loi québécoise ne permet que l’euthanasie, et seulement pour une personne « en fin de vie dont la « situation médicale se caractérise par un déclin avancé et irréversible de ses capacités » (1). De même, le Code criminel stipule que le décès naturel du candidat doit être « raisonnablement prévisible » (terme non défini) et reprend l’exigence du Québec relative à un « déclin avancé ». Il précise également que la maladie oul’invalidité du candidat doit être incurable (3).

Les patients déterminés qui ne satisfont pas à ces exigences en raison de l’évolution naturelle de la maladie peuvent choisir de se priver de nourriture afin de se qualifier pour les procédures (4). Cette situation a été dénoncée comme « cruelle » et a été considérée comme une raison d’abolir les exigences (5). Des poursuites judiciaires en cours en Colombie-Britannique (6) et au Québec (7) affirment que ces exigences sont inconstitutionnelles.

Élargir l’accès à l’euthanasie et au suicide assisté

Si les poursuites judiciaires en cours aboutissent, l’euthanasie et le suicide assisté seront disponibles comme un soi-disant « traitement » à la maladie mentale, car toutes les maladies mentales n’affectent pas de façon permanente la capacité décisionnelle. En outre, la Cour suprême n’a pas exclu d’autoriser l’euthanasie et le suicide assisté pour des raisons autres que celles mentionnées dans la décision Carter (2).

Moins d’un an après le jugement, la pression en faveur de « Carter Plus » était devenue si forte que le gouvernement fédéral s’était légalement engagé à envisager d’autoriser l’euthanasie et le suicide assisté pour les adolescents et les enfants, pour les indications causées uniquement par la maladie mentale, et par demande anticipée (pour ceux dont les capacités mentales sont altérées, comme les patients souffrant de démence) (8).

En résumé, si les réunions régionales de l’AMM démontrent qu’il n’ya pas d’engouement pour l’euthanasie en dehors de certaines parties de l’Europe et de la diaspora européenne, au Canada, nous avons observé que même la perspective de la légalisation stimule l’engouement à son sujet, et que cet engouement ne se satisfait pas de la seule légalisation.

Le manque de fiabilité des « balises » juridiques

La Cour suprême du Canada a considéré qu’un « système de garantie soigneusement conçu et surveillé » limiterait les risques associés au fait de permettre aux médecins de tuer des patients ou de les aider à se suicider (2). Toutefois, la Norme sur la protection des personnes vulnérables, élaborée pour aider à établir de tels garanties, considère que la loi canadienne actuelle est clairement insuffisante (9). Même complétés par des lignes directrices provinciales et professionnelles, les critères actuels sont si étendus qu’ils ont permis d’effectuer une injection létale à un couple âgé qui préférait mourir ensemble par euthanasie plutôt qu’à des moments différents par cause naturelle (10).

Malgré cela, seulement un an après la légalisation, les médecins canadiens qui pratiquent l’ESA se plaignaient déjà d’avoir à rencontrer des patients(peut-être plus d’une fois), à examiner leurs antécédents médicaux souvent «longs et compliqués », à conseiller et à surmonter la résistance des membres de leur famille (11), à diriger les patients vers des psychiatres ou des travailleurs sociaux (12), à trouver deux témoins indépendants pour vérifier le caractère volontaire des demandes des patients (13) et à gérer la « paperasserie et la bureaucratie impliquées » (14) comme devoir remplir des formulaires et envoyer des rapports au coroner (13, 15). Ce que d’autres considèrent comme des balises, ils le qualifient de «tentatives de dissuasion » de participation des médecins qui créent des « obstacles » à l’accès à l’euthanasie et au suicide assisté.

Demande de collaboration

Les médecins qui pratiquent l’ESA ont également affirmé qu’« une crise » existait parce que trop peu de médecins étaient prêts à pratiquer l’euthanasie ou le suicide assisté (16). Leur inquiétude semble avoir été déclenchée par une augmentation de 46,8 % du nombre de décès liés à l’euthanasie et au suicide assisté au cours de la 2ème moitié de la première année de légalisation. Le taux de mortalité engendré par l’ESA au cours de la première année – environ 0,9 % de tous les décès (17) – n’a pas été atteint parla Belgique pendant sept à huit ans (18).

Toutefois, les comparaisons entre les administrations indiquent que,même au cours de la première année de la légalisation, le nombre de médecins canadiens pratiquant l’ESA disponibles pour répondre à la demande était plus que suffisant (19). Cela devrait rendre inutile la coercition de médecins réticents, mais des personnalités canadiennes éminentes, influentes et puissantes ne sont pas d’accord.

Il est vrai qu’aucune disposition du Code criminel n’oblige personnellement les médecins à tuer leurs patients ou à les aider à se suicider(3). Toutefois, rien dans le Code criminel n’empêche la contrainte par d’autres lois ou politiques. Ainsi, par exemple, le plus important organisme de réglementation médicale du Canada exige que les médecins qui refusent de fournir personnellement des services d’euthanasie ou d’aide au suicide collaborent à l’homicide et au suicide en dirigeant les patients vers des collègues qui sont prêts à le faire (20).

Nous refusons catégoriquement. Une telle collaboration nous rendrait moralement responsables du meurtre de nos patients ; si ce n’était la décision Carter, cette collaboration nous rendrait criminellement responsables et passibles d’une condamnation pour meurtre, tout comme c’est encore le cas dans la plupart des régions du monde. Pour avoir refusé de collaborer au meurtre de nos patients, beaucoup d’entre nous risquent aujourd’hui de faire l’objet de mesures disciplinaires et d’être expulsés du corps médical. Comment en est-on arrivé là ?

L’accès à l’euthanasie et au suicide assisté en tant que droits

Cela s’explique en partie par le fait que le système d’assurance-maladie du Canada, géré par l’État, finance les « services hospitaliers et médicaux médicalement nécessaires » à même les fonds publics.La plupart des médecins canadiens sont des entrepreneurs indépendants payés uniquement pour les services qu’ils fournissent, mais de nombreux Canadiens croient désormais que nous sommes des employés de l’État, et nous sommes confrontés à une attitude bien ancrée d’exigibilité. Puisque les contribuables paient pour des services de santé « médicalement nécessaires », beaucoup de gens pensent qu’il est inacceptable que les médecins refusent de les fournir (21).

Et qu’est-ce qui est considéré comme un service « médicalement nécessaire » ? Pour résumer, n’importe quel service déclaré comme tel par l’état. Comme nous l’avons vu, en 2014, le gouvernement du Québec a redéfini lapratique médicale pour inclure l’euthanasie. En effet, le Québec a délibérément restreint la pratique de l’euthanasie aux médecins (1).

L’accès à l’euthanasie et au suicide assisté en tant que droits de l’homme

Le promoteur de la loi du Québec a affirmé que l’euthanasie resterait « très exceptionnelle » (24). Toutefois, la loi stipule également que les patients qualifiés ont droit à l’euthanasie, et l’exercice d’un droit ne peut être exceptionnel. Ainsi, tous les établissements de santé publics (résidences, établissements de soins de longue durée, centres de santé communautaires et hôpitaux – y compris les unités de soins palliatifs) sont tenus de fournir ou d’organiser l’euthanasie (1). Même cela, cependant, n’a pas été suffisant.

Le Centre universitaire de santé McGill s’est conformé à la loi québécoise en prenant des dispositions pour transférer les patients de l’unité de soins palliatifs afin qu’ils reçoivent l’injection létale ailleurs dans l’établissement. Le ministre de la Santé du Québec a imposé l’exécution de l’euthanasie dans l’unité de soins palliatifs, citant « le droit légitime des patients à recevoir des soins de fin de vie » (23,24).

La loi québécoise permet aux maisons de soins palliatifs de refuser l’euthanasie (1), mais lorsque les maisons de soins palliatifs du Québec ont refusé, le ministre de la Santé les a dénoncés pour « fondamentalisme administratif », déclarant leur refus «incompréhensible ». Nonobstant la loi, un éminent avocat québécois a insisté pour que leurs subventions publiques soient supprimées, les a accusés de compromettre le droit d’accès aux soins et a averti qu’autoriser ce refus était une pente glissante (25). Les maisons de soins palliatifs d’autres provinces,comme la Colombie-Britannique (26), font face à une situation semblable.

Les médecins et les professionnels de la santé du Québec travaillent maintenant dans des milieux caractérisés par un accent mis sur un prétendu «droit » à l’euthanasie. L’idée que l’accès à l’euthanasie et au suicide assisté est un droit fondamental de la personne s’est répandue partout au Canada depuis l’arrêt Carter de la Cour suprême du Canada. Nous sommes accusés de violer les droits de l’homme – en étant même appelés des ‘réactionnaires’ – parce que nous refusons de tuer ou de collaborer à tuer nos patients (27).

Considérer l’euthanasie comme une obligation professionnelle/éthique

Les dirigeants de la profession médicale ont largement contribué à la redéfinition juridique de l’euthanasie en tant qu’acte médical et à la légalisation du suicide médicalement assisté et de l’euthanasie.

Le Collège des médecins du Québec (CMQ) a déclaré aux législateurs québécois que le fait de causer activement la mort d’un patient est « une intervention médicale » dont les médecins doivent être entièrement responsables, insistant pour que le médecin assume « le fardeau moral »consistant à tuer les patients (28). La Fédération des médecins omnipraticiens du Québec a insisté sur le fait que seuls les médecins devraient pratiquer l’euthanasie (29).

L’AMC a obtenu l’approbation d’une résolution apparemment neutre sur l’euthanasie et le suicide assisté, soutenant à la fois les médecins désireux de fournir les services d’ESA et ceux qui ne le souhaitent pas (30). L’AMC a plus tard déclaré à la Cour suprême du Canada que les positions pour et contrela participation des médecins à l’euthanasie/au suicide assisté étaient toutes deux défendables sur le plan éthique et que sa politique de longue date contrela participation des médecins serait révisée pour tenir compte des deux points de vue (31).

Cependant, en 2014, avant la décision de la Cour suprême en 2015, l’AMC a officiellement approuvé le suicide assisté et l’euthanasie par un médecin (sous réserve de contraintes juridiques) comme réponses à « la souffrance des personnes atteintes de maladies incurables ». Elle a classé les deux pratiques comme des « soins de fin de vie » et a promis d’assurer l’accès à « tout l’éventail » des soins de fin de vie (c’est-à-dire y compris l’euthanasie et le suicide assisté) (32). La Cour suprême a cité la nouvelle politique del’AMC lorsqu’elle a invalidé la loi deux mois plus tard (2).

En redéfinissant l’euthanasie et le suicide assisté comme des services médicaux thérapeutiques (33), l’AMC a rendu la participation des médecins normative pour la profession médicale ; le refus de fournir ces services dans les circonstances prévues par la loi est devenu une exception exigeant une justification ou une excuse. C’est pourquoi le discours public au Canada s’est depuis largement centré sur la question de savoir si ou dans quelles circonstances les médecins et les établissements devraient être autorisés à refuser de fournir ou de collaborer à l’homicide et au suicide: d’où le « long débat » sur l’objection de conscience lors du congrès annuel 2015 de l’AMC, auquel le vice-président, Professionnalisme médical, de l’AMC fait référence dans son article du World Medical Journal (34).

Le vice-président de l’AMC, Professionnalisme médical, a fait remarquer ailleurs que, pendant des années, des médecins opposés à l’euthanasie et au suicide assisté ont fait pression sur l’AMC pour qu’elle appuie leur droit de refuser de participer aux procédures. « Ils ont lancé des appels larmoyants lors de plusieurs réunions du Conseil général de l’AMC, demandant à leurs collègues non contestataires de les soutenir et de défendre leurs droits» (35). Nous avons dû le faire précisément à cause du renversement de la politique de l’AMC contre la participation des médecins à l’euthanasie des patients, de la reclassification de l’euthanasie et du suicide assisté en services médicaux et de l’insistance sur le fait qu’on devrat être tenu de fournir ces services sans « retard excessif ». (36).

Pour être juste, nos appels n’ont pas été vains. L’AMC soutient effectivement les médecins qui refusent de fournir des services d’euthanasie et d’aide au suicide ou qui refusent de diriger les patients vers ces services,affirme que l’État devrait élaborer des mécanismes permettant aux patients d’accéder directement aux services sans violer les engagements moraux des médecins, et rejette la discrimination contre ceux qui s’y opposent (36). Mais ce conseil peut être ignoré et, lorsqu’il l’est, les médecins font face à l’État devant les tribunaux et paient la note pour les contestations constitutionnelles coûteuses (37). De plus, des voix influentes ont appelépubliquement les étudiants en médecine qui s’opposent personnellement à l’impératif de l’euthanasie à abandonner ou à s’abstenir de demander une formation médicale (38).

Le régime de l’euthanasie et du suicide assisté au Canada

L’AMC est sincèrement convaincue qu’elle a « fait ce qu’il fallait »en façonnant le débat et le droit au Canada et qu’elle est du bon côté de l’histoire. Elle exhorte l’AMM à suivre son exemple (34). C’est pourquoi nos collègues des autres pays doivent être conscients que le régime de l’ESA auCanada est l’un des plus radicaux au monde.

Les patients ne disposent pas d’un « droit à l’euthanasie » aux Pays-Bas (39) ou en Belgique (40), bien que la longue pratique incline le public à adopter une position contraire (41). L’euthanasie n’est autorisée dans aucun des deux pays à moins qu’un médecin ne soit personnellement convaincu qu’il n’existe aucune autre solution raisonnable (42,43). De même, les médecins néerlandais et belges doivent être personnellement convaincus que la souffrance d’un patient est intolérable et durable (42,43), et les médecins belges peuvent insister sur des critères au-delà de ceux fixés par la loi (42).

Au Canada, cependant, l’accès à l’euthanasie et au suicide assisté est considéré comme un droit payé par les impôts, est décrit comme un « droit civil et humain protégé par la Constitution » (44) et l’homicide et le suicide sont légalement et professionnellement définis comme des services médicaux thérapeutiques. De plus, la conviction d’un médecin qu’il existe d’autres alternatives raisonnables et efficaces n’est pas pertinente ; les patients peuvent exiger l’injection létale. Enfin, le critère de la souffrance intolérable est entièrement subjectif, établi unilatéralement par le patient.

Il n’est donc pas étonnant qu’il semble de plus en plus souvent incomber aux médecins de démontrer pourquoi l’euthanasie devrait être refusée et que les administrateurs de soins de santé soient plus inquiets d’être accusés d’« entraver l’accès » (45) que de « tuer des gens qui ne devraient vraiment pas être tués » (46).

Un an seulement après la légalisation, le Dr Yves Robert, secrétaire du CMQ, a été alarmé par « la rapidité avec laquelle l’opinion publique semble avoir jugé insuffisante [la nouvelle loi] ».

Si une chose a été observée au cours de la dernière année, c’est ce discours paradoxal qui réclame des balises pour éviter les abus », écrit-il, « tout en demandant au médecin d’agir comme s’il n’y en avait pas.            [N]ous constatons l’émergence d’un discours réclamant une forme de mort à la carte », a-t-il averti.

Les patients et les soins palliatifs

En tant que médecins, nous nous concentrons sur le bien-être de nos patients, en évitant l’acharnement thérapeutique et en répondant à leur souffrance avec compassion, compétence et à l’aide de soins palliatifs. Nous sommes inquiets de constater que le nombre de médecins québécois qui commencent à travailler en soins palliatifs a diminué après la légalisation de l’euthanasie, et le CMQ et la Société des soins palliatifs du Québec craignent que les patients choisissent l’euthanasie parce que des soins palliatifs adéquats ne sont pas disponibles (48).

Nous sommes perturbés et affligés par l’histoire d’une femme handicapée de 25 ans en crise aiguë dans une salle d’urgence, contrainte d’envisager le suicide assisté par un médecin traitant, qui a traité sa mère d’« égoïste » parce qu’elle voulait la protéger (49).

Nous sommes troublés et furieux d’apprendre que les autorités hospitalières ont refusé à un patient atteint d’une maladie chronique et gravement handicapé les soins dont il avait besoin, suggérant plutôt l’euthanasie ou le suicide assisté (50).

Et nous avons été étonnés d’apprendre que, pendant un temps,certains urgentologues du Québec ont laissé mourir des personnes ayant fait des tentatives de suicide, alors qu’elles auraient pu leur sauver la vie. Ces incidents ont fait leur apparition au moment de l’entrée en vigueur de la loi québécoise sur l’euthanasie, et le président de l’Association des médecins d’urgence du Québec a émis l’hypothèse que la loi et la publicité qu’ils accompagnaient pouvaient avoir « confus » les médecins quant à leur rôle(51).

Ces incidents sont en parfaite cohérence avec l’acceptation de l’euthanasie et du suicide médicalement assisté et illustrent de graves violations de l’éthique médicale traditionnelle. Ce n’est pas une coïncidence.

L’euthanasie et la transformation de la culture médicale

Les dirigeants médicaux canadiens ont appris que, dans d’autres pays, la légalisation de l’aide au suicide et de l’euthanasie a entraîné des « changements dans la culture médicale » qui ont mené à « une situation générale confortable » vis-à-vis de la loi (52).

Cependant, lorsque les urgentologues refusent de réanimer les patients qui tentent de se suicider et incitent les patients handicapés en crise à demander l’euthanasie, de tels « changements dans la culture médicale » ne sont, à notre avis, ni compatibles avec la sécurité des patients, ni avec le maintien de la confiance essentielle pour préserver la relation médecin-patient.

Et lorsqu’on dit aux médecins d’écrire « mort naturelle » au lieu d’ « euthanasie » sur les certificats de décès (53,54) – et, par extension, de déformer les faits – « les changements dans la culture médicale » peuvent viser au confort des médecins, mais nous ne croyons pas qu’ils maintiendront la confiance dans la profession médicale. Même les lignes directrices fédérales récemment publiées pour la surveillance de l’euthanasie ne mettent pas l’accent sur la prévention de l’euthanasie et du suicide assisté, mais plutôt sur la réglementation de ces pratiques (55,56).

Enfin, lorsqu’une maison de retraite juive interdit l’euthanasie et le suicide assisté dans ses locaux par respect pour les croyances juives et par souci pour ses résidents (qui comprennent des survivants de l’Holocauste), les« changements dans la culture médicale » pourraient applaudir les praticiens de l’ESA qui se sont introduits la nuit pour administrer une injection mortelle(57), mais nous ne les applaudissons pas ; nous sommes horrifiés.

Nos observations et expériences personnelles au cours des deux dernières années confirment notre conviction que la pratique de la médecine hippocratique est fondamentalement incompatible avec l’euthanasie et le suicide assisté. Rendre obligatoire la prestation de ces « services » à l’échelle du système et la participation des médecins dans les cabinets médicaux pourrait transformer la culture médicale, ce qui rendra finalement impossible la pratique médicale hippocratique.

Conclusion

Les conférences régionales de l’AMM démontrent que la grande majorité des médecins du monde entier sont d’accord avec nous. Il n’enest pas moins vrai que certains médecins et patients ont recours à l’euthanasie ou au suicide assisté lorsque les procédures sont légales. En supposant que tuer des gens ou les aider à se suicider puisse parfois être une réponse acceptable à la souffrance humaine (ce que nous n’admettons pas), comment pourrait-on répondre à ces exigences ?

La réponse est intuitivement évidente : en perturbant le moins possible la pratique médicale existant de longue date. Et de ce point de vue,une solution totalement non médicale serait la plus adaptée.

Lorsque cela n’est plus possible, la loi et les politiques devraient permettre à la pratique médicale de demeurer en grande partie inchangée. Les patients n’ont aucun droit ; les praticiens et les institutions n’ont aucun devoir ; les associations médicales poursuivent respectueusement les débats éthiques non résolus ; l’ampleur des phénomènes reste proportionnelle aux demandes des minorités.

En tant que Canadiens, nous sommes attristés par cette situation,mais nous espérons que notre expérience et nos observations serviront d’avertissement à nos collègues des autres pays et à leurs patients. Et surtout: l’Association Médicale Mondiale doit reconnaître qu’il est malavisé de s’adapter au genre de changement radical de la culture médicale en cours au Canada. Conscients de l’héritage d’anciens dirigeants de l’AMM, comme l’ancien Secrétaire général, M. André Wynen, qui, sur la base de son expérience personnelle, s’est courageusement opposé à toute minimisation des dangers de l’euthanasie (58), nous déconseillons tout ajout ou modification compromettante aux déclarations existantes de l’AMM, et soutenons fermement une défense complète des politiques établies contre l’euthanasie et le suicide assisté.

Abréviations

AMC      Association médicalecanadienne
CMQ     Collège des médecins du Québec
ESA       Euthanasie et suicide assisté
AMM     Association Médicale Mondiale

Auteurs principal (* affiliations institutionnelles fournies à des fins d’identification uniquement)

Rene Leiva,
MDCM, CCFP (COE/PC), FCFC Family Medicine, Palliative Care, Care of the Elderly Bruyere Continuing Care
Assistant Professor of Family Medicine, University of Ottawa Ottawa, Ontario, Canada

Margaret MCottle,
MD, CCFP (PC) Palliative Care
AssistantProfessor, University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada

CatherineFerrier,
MD, CCFP (COE), FCFP Catherine Ferrier, MD, CCFP (COE), FCFP FamilyMedicine, Care of the Elderly McGill University Health Centre
AssistantProfessor of Family Medicine, McGill University Montreal, Quebec, Canada

Sheila Rutledge Harding,
MD, MA, FRCPC Hematology Saskatchewan Health Authority Professor, University of Saskatchewan Saskatoon, Saskatchewan, Canada

Timothy Lau,
MD,MSc, FRCPC Geriatric Psychiatry Royal Ottawa Hospital
AssociateProfessor, University of Ottawa Ottawa, Ontario, Canada

Terence McQuiston,
MD Family Medicine(special interest in Geriatrics) Donway Place Retirement Residence Toronto,Ontario, Canada

John F Scott,
MD, MDiv Palliative Care AssociateProfessor, University of Ottawa The Ottawa Hospital
Ottawa,Ontario, Canada

Références :

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